发病原因 腕管综合征发生的原因,是腕管内压力增高导致正中神经受卡压。腕管,是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道。前者构成腕管的桡、尺及背侧壁,后者构成掌侧壁。腕管顶部是横跨于尺侧的钩骨、三角骨和桡侧的舟骨、大多角骨之间的屈肌支持带。正中神经和屈肌腱由腕管内通过(屈拇长肌腱,4条屈指浅肌腱,4条屈指深肌腱)。 尽管腕管两端是开放的入口和出口,但其内组织液压力却是稳定的。腕管内最狭窄处距离腕管边缘约50px,这种解剖特点与腕管综合症患者切开手术时正中神经形态学表现相符。正中神经走行在屈肌支持带下方,紧贴屈肌支持带。在屈肌支持带远端,正中神经发出返支,支配拇短展肌,拇短屈肌浅头,和拇对掌肌。其终支是指神经,支配拇、示、中指和环指桡侧半皮肤。 无论是腕管内的内容物增加,还是腕管容积减小,都可导致腕管内压力增高。最常见的导致腕管内压力增高的原因,是特发性腕管内腱周滑膜增生和纤维化,其发生的机理尚不明了。有时也可见到其他一些少见病因,如屈肌肌腹过低,类风湿等滑膜炎症,创伤或退行性变导致腕管内骨性结构异常卡压神经,腕管内软组织肿物如腱鞘囊肿等。 有研究认为过度使用手指,尤其是重复性的活动,如长时间用鼠标或打字等,可造成腕管综合征,但这种观点仍存在争议。腕管综合征还容易出现于孕期和哺乳期妇女,机理不明,有观点认为与雌激素变化导致组织水肿有关,但许多患者在孕期结束后症状仍然未得到缓解。 临床表现 腕管综合征在女性的发病率较男性更高,但原因尚不清楚。常见症状包括正中神经支配区(拇指,示指,中指和环指桡侧半)感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状,许多患者均有夜间手指麻醒的经历。很多患者手指麻木的不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重,如做针线活,驾车,长时间手持电话或长时间手持书本阅读。部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适,而到后期才感觉拇指,示指,中指和环指桡侧半均出现麻木不适。某些患者也会有前臂甚至整个上肢的麻木或感觉异常,甚至感觉这些症状为主要不适。随着病情加重,患者可出现明确的手指感觉减退或散失,拇短展肌和拇对掌肌萎缩或力弱。患者可出现大鱼际最桡侧肌肉萎缩,拇指不灵活,与其他手指对捏的力量下降甚至不能完成对捏动作。 疾病治疗 非手术治疗 腕管综合症非手术治疗方法很多,包括支具制动和皮质类固醇注射等。 医生常常建议患者采用支具制动来控制病情发展,缓解症状。 常用的是预制好的支具,佩戴后腕关节被控制在背伸30度位。但这样的背伸角度会增加腕管内压力。有研究证实,腕管综合症患者腕管内压力增高,腕关节背伸时压力进一步增加。控制症状的最有效体位是中立位。将腕关节固定于中立位,可以降低腕管内压力,但最利于手功能发挥的腕关节位置是背伸30度位。考虑到中立位不利于手工能发挥,因此,一般的建议是白天不固定,晚上用支具将腕关节固定在中立位。 口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物也是常用方法,文献报告成功率不一。 Celiker等通过随机对照研究,对比了皮质类固醇注射与非类固醇类消炎药联合支具制动的疗效。结果显示两组患者症状都明显改善。但因仅随访8周,结论没有足够说服力。 Edgell等和 Green 都认为如果局部注射可以暂时缓解症状,则手术成功率很高。也有文献报导激素注射存在并发症,如损伤正中神经等。 通过啮齿类动物试验模型研究发现,即使将地塞米松直接注射到神经内部,也不会损伤神经。所有其它类固醇药物注射到大鼠坐骨神经内时,都会损伤神经。因此,尽管可以暂时缓解症状,但皮质类固醇注射不建议常规应用 手术治疗 如果保守治疗方案不能缓解患者的症状,则要考虑手术治疗。1924年, Herbert Galloway做了第一例腕管松解手术。之后,出现了多种手术方法,包括各种切开手术、小切口减压及内窥镜手术等。 尽管手术目的是松解正中神经,但也可能因医源性原因造成一束甚至几束正中神经损伤。因此,无论偏爱何种手术方式,都应当以可以充分显露正中神经为前提,以免伤及神经。对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者,最好还是做切开松解减压,而且还是长切口,以便能实施附加手术。使用短切口出现问题时,如操作困难、难于直视等,也应该延长切口,变短切口为长切口,以免发生意外。 内窥镜技术是一种“微创”手术治疗方法,切口小,创伤小,可以避免术后切口不适等问题。 目前,使用各种内窥镜技术的文献很多,不过,也存在一定问题,例如,医源性神经损伤,视野欠佳,不能辨别解剖变异,松解不充分以及费用较高等。如果视野不充分,应改为切开手术。也有一些医生则认为小切口切开减压手术也是“微创技术”,也可以减少术后并发症率。 内窥镜“微创”腕管松解手术分为双入路(Chow法)和单入路(Agee法)两大类。双入路为在腕管近侧和远侧各切开一个约25px的小切口,在内窥镜指导下,用小钩刀切开屈肌支持带。 单入路则只从腕管近侧切开一个小切口,在内窥镜的指导下,用特殊切刀切开松解屈肌支持带。 疾病康复 听语音 术后处理,目前的做法是疏松包扎,术后2天内限制腕关节活动。2天后换药,嘱患者开始肩、肘、腕、手和手指功能练习。术后三周内,可在夜间使用支具固定腕关节于中立位。 术后12~14天拆除缝线。 1个月后恢复工作,但限制负重。术后6~8周,完全恢复活动。 腕管松解减压术,虽有切开、窥镜下松解减压之分,且术式繁多,但最终的疗效及并发症均相同,不同的只是并发症的重与轻,康复期的长与短。手术切口短,组织创伤就小,瘢痕就轻、疼痛消失就快、康复期就短;反之就重、就慢、就长,这已成为人们的共识。 手掌墩柱部疼痛是延长康复治疗期的主要原因,其成因较多,既使切口不在腕横韧带掌侧,照样会有此并发症出现。Nathan 对手掌近中部和近侧部切开,均不过远侧腕横纹,松解减压手术进行了比较,前者的切口长于62.5px,后者短于62.5px。他们发现,切口短固然可减少术后疼痛,缩短复工的时间,但是术后早期活动锻炼及体疗更重要,作用更显著。所以,要想缩短康复期,还应及早开始功能锻炼。
李卫峰 刘文革 王锋[摘要]目的 探讨经皮球囊扩张椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的手术技巧、适应证及治疗效果。方法 对30例老龄骨质疏松性椎体压缩骨折患者,采用C形臂X光机监视下经皮经椎弓根向椎体内穿刺,置入球囊扩张并注入聚甲基丙烯酸甲酯(pmma),每个椎体平均充填pmma约5ml。结果 30例椎体成形术操作全部成功,术后4~6h疼痛症状开始缓解,术后住院7~10天,随访6~18个月,平均12个月,患者均恢复正常生活状况,疼痛症状无复发,后突畸形基本矫正,无脊髓神经损伤、肺栓塞、pmma渗漏等严重并发症。结论经皮球囊扩张椎体成形术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术,能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛,维持椎体稳定性,恢复椎体的高度,是一种简单、安全、有效的新方法。 [关键词]经皮球囊扩张椎体成形术;骨质疏松;压缩性骨折骨质疏松症已成为人类尤其是女性绝经以后的重要问题,椎体为骨质疏松症并发骨折的好发部位,有16%的女性在绝经后发生单个或多个椎体的压缩性骨折, 仅在美国每年就有70万例因骨质疏松症造成的椎体压缩性骨折,患者因此而产生严重的背痛,活动受限,甚至由于骨折压迫脊髓而导致瘫痪,严重影响患者的生活质量。外科手术治疗由于创伤大,且与手术相关的并发症较多,患者常难以接受。1987年,法国Galibert等首先报告了经皮穿刺注射骨水泥治疗颈椎血管瘤获成功[1],开创了经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)。1997年,美国引入并报告了PVP治疗椎体骨质疏松症伴压缩性骨折,且逐渐被重视,迅速形成了“PVP热”。迄今, PVP已被广泛应用于治疗包括椎体转移性肿瘤、血管瘤、骨髓瘤及骨质疏松症所致的压缩性骨折所引起的顽固性疼痛。经皮球囊扩张椎体成形术是在经皮椎体成形术(PVP)的基础上发展的脊柱外科微创新技术,它是在椎体内建立工作通道,插入可扩张的球囊,将压缩的椎体恢复高度,并形成一个四壁是骨组织的空腔后,填充聚甲基丙烯酸甲酯(pmma)---“骨水泥”后达到缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛,维持椎体稳定性,比PVP技术更进一步达到矫正脊柱后突畸形的目的,已成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折新的有效方法,我科自2007年3月起采用经皮球囊扩张椎体成形术对30例老年骨质疏松性椎体骨折进行治疗,取得了满意的疗效。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者共30例,男11例,女19例,年龄63~80岁,平均70岁,所有患者均有明显受伤椎体区域疼痛症状,无明显脊髓和神经根受压神经系统症状及体征。经骨密度检查均有不同程度的骨质疏松,CT显示椎体后壁完整,单椎体压缩25例,双椎体压缩5例。 1.2 手术方法 体位采用俯卧位,麻醉方式采用局麻,给予心电监护,入路采用双侧经椎弓根入路,C形臂X光机监视下确定椎弓根位置,进针点位于椎弓根投影左10点,右2点,用皮质开口器穿透皮质,插入导针,透视下证实导针进入椎弓根内,建立工作通道,以导针为中心在皮肤上作0.5cm切口,插入扩张管至椎体的前中1/3交界处,置入工作套管,并用填充器反复进出数次行通道成形,使通道内壁光滑,避免刺破球囊,然后置入球囊加压直到将终板抬高,椎体高度恢复满意,将球囊回缩至真空最小体积,将pmma调和至适当粘度,用填充器加压注入椎体,侧位监视pmma的充填和扩散情况,注入量平均约5ml,术中注意观察生命体征。术后用抗生素预防感染,术后3天可下地行走,常规行摄片及CT复查。2 结果 每个椎体注入pmma量平均约5ml,手术时间40~65min,平均55min,出血量极少,术后应用抗生素预防感染,术后卧床休息,3天后下床活动,术后4~6h疼痛症状开始缓解,全部病人术后疼痛症状消失或明显缓解,术后摄片及CT检查显示椎体高度基本恢复,后突畸形基本矫正,无脊髓神经损伤、肺栓塞等严重并发症。术后住院7~10天(平均8天),随访6~18个月(平均12个月),患者均恢复正常生活状况,疼痛症状无复发。3 讨论 老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床治疗一般分为保守治疗和手术治疗两大类,传统的保守治疗如卧床休息、服止痛药物和佩带矫形支具,但长期卧床可引起机体功能障碍,加速骨量的丢失,加剧疼痛。其他治疗骨质疏松方法如激素疗法、服用钙剂等长期有一定效果,但短期镇痛效果却不好。而传统的开放手术创伤大,且内固定物易发生松动,经皮球囊扩张椎体成形术是在经皮椎体成形术(PVP)的基础上发展的脊柱外科微创新技术,在影像设备的监视下,利用微创技术置入球囊加压膨胀直到将终板抬高,椎体高度恢复满意,并在椎体内形成空腔,将聚甲基丙烯酸甲酯(pmma)---“骨水泥”经皮肤及椎弓注入椎体予以填充,恢复椎体高度,增加病变椎体强度,防止椎体进一步塌陷和再骨折[2],矫正后突畸形,解除疼痛并改善躯体功能[3]。并且避免了骨水泥渗漏等并发症[4],临床效果满意。3.1 经皮球囊扩张椎体成形术适应证与禁忌证经皮球囊扩张椎体成形术适应证包括:骨质疏松所致脊柱胸腰段压缩骨折,无神经系统合并损伤,病椎至少保持原椎体的1/3高度,胸椎压缩高度在50%以内,腰椎则可放宽至75%;疼痛症状明显,药物难以奏效,经保守治疗后疼痛症状仍不能缓解或防止长期卧床可能引发的并发症;经影像学检查排除其他原因所致疼痛如腰椎间盘突出症等;继发于骨质疏松性压缩骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折。禁忌证包括:病椎椎体已发生严重压缩骨折,塌陷超过原椎体高度75%;影像检查椎体骨折线经过椎体后缘,椎体后缘破坏不完整;伴有脊髓神经损伤的骨折,凝血功能障碍,有出血倾向;全身状况差,不能耐受手术;无条件行急诊椎管减压手术。3.2 操作注意事项3.2.1 经皮椎弓根穿刺技术及骨水泥灌注技术 经皮球囊扩张椎体成形术入路操作要求术者有熟练的脊柱外科技术及椎弓根螺钉技术,确保穿刺针准确的通过椎弓根进入椎体,穿刺针应抵达椎体的前1/3[5],因为骨质疏松性椎体压缩骨折极少涉及后柱结构,pmma注入椎体前1/3可使椎体前柱强度增加,提高负载能力,有利于椎体稳定,还可以减少pmma渗漏入椎管的可能性。在理论上行双侧椎弓根途径注入pmma可以提高椎体充填程度,但也有研究表明通过一侧椎弓根注入与通过双侧椎弓根注入在生物力学上无差别[6],缓解疼痛的效果也较好。我们认为行双侧椎弓根途径能增加病变椎体强度,所以本临床研究采用双侧椎弓根途径。掌握好注入物粘稠度与注入压力,过干无法注入椎体,过稀呈液态容易渗漏,并且极其细粉粒可引起肺栓塞等并发症,水/粉比例为2:3的pmma比较合适,当注射感到压力增大或者注入物达到椎体后缘时,即可停止。注入量和充盈率与疼痛的缓解并不成正比,而与注入物在椎体中的分布有关,不应过分追求充填量或者完全充满椎体,注入物越过中线达到对侧即可,不可盲目增加pmma的用量[7],增加并发症的发生几率。3.2.2 椎体复位球囊扩张技术 老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者存在的脊柱后突畸形,使患者负重中心前移易失去平衡,增加摔倒的危险性,也会因负重中心的改变加大了椎体承受负荷,使椎体容易发生骨折,所以恢复椎体的高度和矫正后突畸形是本治疗主要的目的,因此必须明确压缩椎体获得满意的复位,停止球囊扩张的指标及预防球囊破裂的措施:(1)骨折已复位;(2)球囊已扩张至终板;(3)球囊与一侧皮质接触;(4)球囊达到最大容积及压力;(5)通道成形使内壁光滑,使球囊顺利进入椎体;(6)缓慢加压而不是快速加压,防止球囊不均匀扩张因周围骨密度不同而被刺破。 经皮球囊扩张椎体成形术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的脊柱微创手术,能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛,维持椎体稳定性,恢复椎体的高度,矫正后突畸形,是一种简单、安全、有效的新方法。参考文献1 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33:166-168.2 Deramand H,Deprieser C,Galibert P,et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethyl methac -rylate.technique,indictions and results .Radiol Clin North Am,1998,36(3):533-546.3 Wink M,Stahl JP,Oertel M,et al.Treatment of pain from osteoporotic verbral collapse by percutaneous pmma vertebroplasty.Acta Neurochir(wien),2004,146(5):469-476.4 Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoportic vertebral compression fractures.Spine ,2001,26:1631.5 Jesen ME,Evans AI,Mathis JM,et al.Percutaneous polymethymethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures: technical aspects. Am J Neuroradiol,1997,18:1897-1904.6 Tomeh AG,Mthis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24:1772-1776.7 Cotton A,Dewatre F,Cortet B,et al.Percutraneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methylmethacrylate at clinical follow-up.Radiology 1996,2000:525-530.